用医保治理理念看待医保部门与公立医院的关系

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来源：中国医疗保险

作者：吕国营  中南财经政法大学医疗保险研究所所长

医保治理的理念，就是医保各方相关利益主体地位平等、对等谈判，自主达成合同并执行合同的理念。这种理念不同于传统管理的理念。

在传统管理中，管理者和被管理者的地位不对等，具有显性或隐性的上下级关系。以公立医院为例，上级部门对公立医院进行管理时，医院处于被动地位，很容易形成“父子”关系；上级部门拥有管理公立医院的权利，自然也要承担相应责任，比如确保公立医院不破产。

但在医保治理理念中，医保部门不是公立医院的上级，而是地位对等的合同主体。两者之间的关系是通过双方对等协商谈判形成的合同关系，双方的责任和权利都体现在合同约定中。医保部门没有对公立医院发号施令的权利，也不承担公立医院破产的责任。

树立医保治理理念，对于正确理解总额预算制和医保部门对公立医院的监管具有重要意义。总额预付制和传统的财政拨款制具有重大差别。前者属于医保治理范畴，后者属于行政管理范畴；前者是由医保部门和公立医院平等协商谈判形成的，后者是由上级部门决定的，体现上下级关系；前者对公立医院不承担兜底责任，后者则要对公立医院承担兜底责任。如果不能正确树立医保治理的理念，医保部门的总额预算制就有可能成为变相的财政拨款。

医保部门对公立医院的监管，与卫生行政部门对公立医院的监管具有重大差别。卫生行政部门对公立医院的监管，是上级对下级的监管，是卫生系统的内部管理；而医保部门对公立医院的监管，是基于二者之间的合同关系，是甲方对乙方的监管，是买方对卖方的监管，这种监管体现的是一种治理而非传统管理。

医保部门对医保定点医院的监管是为了保障合同的顺利执行，避免违约。在医保治理体系中，医保机构无权强迫公立医院成为其医保定点医院，但有权拒绝不符合条件的医疗机构申请者，也有权取消严重违约者的医保定点资格；每一家医院也都有权选择成为医保定点医院，或决定退出医保定点单位。从这种意义上看，医保部门和公立医院之间的地位是平等的。

医保治理理念对医保部门和公立医院都提出了新的要求。就医保部门而言，应该用协商谈判的办法解决医保改革中的重大问题，避免“一言堂”；医保支付方式改革必须与医疗服务供给方充分沟通、协商谈判，毕竟合理的价格本来就是由供给和需求双方决定的。就公立医院而言，应该放弃“等、靠、要”的传统思维，既要弱化与卫生行政部门的“父子”关系，更要避免与医保部门形成新的“婆媳”关系。

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